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摘要
冠状动脉粥样硬化性心脏病,是指冠状动脉粥样硬化病变引起血管管腔狭窄或阻塞,造成心肌缺血、缺氧或坏死而导致的心脏病。全球范围内,约2.4亿人患有缺血性心脏病中。根据《中国心血管病报告 2021》的数据,中国冠心病患者人数高达 1100 多万[2]。心脏康复是在多学科团队的共同指导下,经康复评估,在药物、运动、营养、心理、戒烟处方干预等措施下,最大程度改善心脏病患者的身心状况,以帮助其恢复日常生活活动能力。有循证医学证据表明,心脏康复能够降低心血管疾病患者的死亡率和再住院率,改善生活质量并减少相关医疗费用[3-4]多个国际学会均将心脏康复纳人了冠心病的标准治疗方案中[5-7]、美国心脏协会[8]、美国心肺康复协会[9]、英国国家卫生与临床优化研究所[10]、韩国心脏病学会[11]、欧洲心脏病学会[12]、日本循环学会[13]等相继发布了心脏康复指南。但国外的指南存在一定的地域局限性直接应用于中国临床的适用性较差。中国开展冠心病患者的心脏康复主要基于《冠心病患者运动治疗中国专家共识(2015 年)》[14]《《冠心病心脏康复基层指南(2020 年)》[15]《冠心病康复与二级预防中国专家共识》[16]《经皮冠状动脉介人治疗术后运动康复专家共识》[17],其针对冠心病患者进行心脏康复的具体推荐意见有限。鉴于此,围绕冠心病心脏康复的常见问题由四川大学华西医院康复医学中心牵头,依托中华医学会物理医学与康复学分会,联合全国多家心脏康复医学机构及相关方法学专家,严格遵循国际指南制订标准,结合中国国情,在最新、最佳证据和专家意见的基础上,梳理和总结现有证据,不断修改完善,制订了《中国冠心病康复循证实践指南(2024 版)》(以下简称“本指南”),旨在为我国冠心病心脏康复的临床诊疗规范提供依据,为医务工作者提供科学的、可操作的临床实践指导。
临床问题及推荐意见（1~10）
临床问题1：心脏康复是否能使冠心病患者受益?
推荐意见：①心脏康复可以降低冠心病患者心血管事件的再发生率及死亡率(牛津分级,证据质量 1a,推荐强度 A；GRADE 分级,1B)。②心脏康复可以改善冠心病患者的生活质量，减少医疗投入与花费(牛津分级,证据质量 2a，推荐强度 B；GRADE 分级,1D)。
推荐意见说明：冠心病患者能从心脏康复中获益[11,15,29-31]。基于运动的心脏康复可降低心血管疾病的死亡率[相对危险度(relative risk,RR)= 0.74，95% CI(0.64~0.86)]、再住院率[RR=0.77,95% CI(0.67~0.89)]和心肌梗死发生率[RR=0.82,95% CI(0.70~0.96)][3]。但心脏康复与全因死亡率的关系尚存在争议，有待进一步研究[3-4]。②心脏康复有益于冠心病患者的生理-心理-社会综合医疗干预和风险把控,能够改善冠心病患者的生存结局和生命质量,促进其回归社会。有研究显示,基于运动的心脏康复可改善冠心病患者的生活质量,并减少相关医疗费用支出[3-4]
临床问题2：冠心病患者心脏康复如何分期?
推荐意见：①冠心病患者在急性期治疗后均应进行心脏康复(牛津分级,证据质量 1a,推荐强度A；GRADE 分级,1B)。②对于发生急性冠状动脉心血管事件后的患者,推荐进行I期康复治疗,恢复期或临床病情稳定的患者进行Ⅱ期康复治疗,出院后的冠心病患者进行 Ⅲ 期康复治疗(牛津分级,证据质量 1a,推荐强度 A;GRADE 分级,1B)。③心脏康复路径包括心血管综合评估、危险分层、明确康复目标、制订个性化心脏康复处方、实施康复程序、制订随访计划(牛津分级,证据质量 1a,推荐强度；GRADE分级,1B)
推荐意见说明：①国内外多项指南均建议,在安全的原则下、尽早对病情稳定的冠心病患者开展心脏康复[9]。开展相关康复活动的禁忌证包括：不稳定型心绞痛、未控制的高血压(安静状态下收缩压>180 mmHg和/或舒张压>110 mmHg)、严重的伴有症状的心脏瓣膜狭窄、未控制的心率加快(>130 次/分)未控制的心力衰竭、三度房室传导阻滞(未植入起搏器)活动性心包炎或心肌炎、存在新近形成的栓塞(肺循环或体循环)、夹层动脉瘤、急性血栓性静脉炎、急性全身性疾病或发热、其它代谢异常(如急性甲状腺炎、电解质紊乱、未纠正的血糖异常或血容量不足)、严重的心理障碍[32]。②传统意义上,冠心病的心脏康复被分为院内康复期(I期)、门诊康复期(I期)社区/家庭长期康复期(II 期)[5]。I期康复的主要目标是缩短住院时间、改善日常生活活动能力、预防并发症；I期康复的主要目标是恢复正常社会生活、避免再发心血管事件,一般在出院后1~6个月内进行；III 期康复的目标是最大限度地提高患者的生命质量[15]③冠心病患者心脏康复各个分期的适应人群和标准路径,可参考既往专家共识及指南[15,33]。
临床问题3：是否推荐冠心病患者进行心肺运动试验?不能进行心肺运动试验的冠心病患者应如何评估?
推荐意见：①推荐冠心病患者进行心肺运动试验其可用于冠心病患者的心肺适能评估、运动危险分层,疗效分析、康复处方制订、预后预测等(牛津分级,证据质量 1b,推荐强度A;GRADE 分级,1B)。②对于合并症多、心肺耐力低下或条件受限、不能进行心肺运动试验的冠心病患者,推荐进行亚极量运动试验--6 min步行试验,该评估需严格按照“6 步质控要点”实施,即沟通清晰、安全保障、数据准确、生理监测、重复性强、反馈收集(牛津分级,证据质量 2b,推荐强度 B；GRADE 分级,1D)。
推荐意见说明：①心肺运动试验是开展冠心病评估、诊断、指导患者心脏康复的金标准[34-36。在排除运动测试的绝对禁忌证与相对禁忌证后[371,建议急性心肌梗死患者在再灌注治疗后7d、未行经皮冠状动脉介人治疗(percutaneous coronary intervention,PCl)的不稳定性心绞痛患者在胸痛缓解7d后,再进行低水平心肺运动试验,急性心肌梗死再灌注治疗后14 d、心绞痛经桡动脉入路 PCI术后 24h、心绞痛经股动脉人路 PCI术后6d、冠状动脉旁路移植术(coronary angioplasty bypass grafting,CABG)术后7 d的患者可以进行症状限制心肺运动试验!45]。②6 min步行试验能够反映冠心病患者心脏康复后的临床状态变化[标准差(standard deviation,SD)= 60.43,95% C(54.57~66.30),P<0.00001][381,其结果与心肺运动试验测得的最大摄氧量之间存在中度相关性(r=0.56,P<0.01)[39]。但是与心肺运动试验比较,6min步行试验的评估精准度欠佳,因此指南工作组根据既往指南和共识总结了“6步质控要点”评估人员需严格遵守质控要求,即:沟通清晰---测试者应能够清晰、准确地向受试者解释测试的目的和过程;安全保障--在进行测试前,应确保有适当的急救设备和训练有素的医疗人员在场;数据准确---测试者应准确记录受试者的步行距离和其它相关数据:生理监测--测试者应采用 Borg自觉疲劳评分量表评估受试者的呼吸困难和疲劳程度,记录其心率、血压、血氧饱和度等指标;重复性强--为了确保结果的准确性,测试应在相同的条件下重复进行;反馈收集---测试者应定期收集思者意见,以便改进测试过程。
临床问题4：急性心肌梗死患者心脏康复的介入时间和干预方法？
推荐意见：①对于过去8h内无再发或新发胸痛、生命体征平稳、心肌标志物稳定的急性心肌梗死患者，推荐在心电及血压监测下进行心脏康复,且应在再灌注治疗8h后开展心脏康复(牛津分级，证据质量 1c，推荐强度 A；GRADE 分级，1C)。②急性期心脏康复原则为“每日评估、循序渐进”,包括病情评估、患者教育、床上及床边活动指导、心理支持以及安全过渡至出院运动评估指导。患者教育建议早期介入；急性心肌梗死患者心脏康复的具体方案,可根据患者住院时长调整(牛津分级，证据质量1c，推荐强度A；GRADE 分级,1C)。
推荐意见说明：①一项荟萃分析报道了心肌梗死后患者运动康复的介入时机,其将患者分为超急性期(<6 h)、急性期(6 h~7 d)、恢复期(7~28 d)和维持期(≥29d)4个亚组，结果显示急性期介入运动训练能够提高患者的左心室射血分数[标准化均数差(standardized mean difference,SMD)= 0.60，95% CI(0.27 ~0.93)，P<0.001]，增加心肌梗死后急性期峰值摄氧量[(SMD=1.52，95% CI(0.88~2.16)，P<0.001)][40]有研究发现,心肌梗死发病后早期(<7 d)进行运动康复有利于左心室重构[41]。基于此，结合指南和专家共识的意见,建议过去8h内无再发或新发胸痛、无新发严重心律失常、无心电图改变或明显心力衰竭失代偿表现,心肌标志物基本保持稳定、生命体征平稳的患者,可在心电血压监测下开始以运动为核心的心脏康复[16-17]②急性心肌梗死患者的住院时长逐渐缩短,因此指南工作小组根据国内外指南[13,42],和现有证据提出具体流程(详见表3),可根据患者住院时长调整方案。
临床问题5：慢性冠状动脉综合征患者如何进行心脏康复的评估与干预?
推荐意见：①对于不同类型的慢性冠状动脉综合征患者,推荐进行专业的心脏康复评估,并制订个性化的干预策略,从而避免心脏事件的再次发生,改善预后(牛津分级，证据质量2a，推荐强度B；GRADE分级，1A)。②建议对慢性冠状动脉综合征患者进行心肺耐力评估(心肺运动试验、6 min 步行试验)，并实行有氧运动、抗阻训练等基于运动的康复干预方案(牛津分级,证据质量 1c，推荐强度 A；GRADE 分级,1C)。
推荐意见说明：①慢性冠状动脉综合征是一种动态变化的疾病过程，其不同类型的远期心血管疾病风险存在差异，通过心脏康复可以实现综合管理并改善预后[43-45]。给予慢性冠状动脉综合征患者包括运动训练在内的保守治疗,可有效降低心血管死亡率、再住院率和心肌梗死的再发生率[46-47]。有回顾性研究招募了慢性冠状动脉综合征患者,其中12676 例接受了 PCI 治疗,4368 例接受了基于运动的心脏康复,1339 例同时接受了 PCI治疗和心脏康复结果发现强化心血管危险因素管理的保守策略可以显著降低全因死亡率、再住院率、急性心肌梗死和脑卒中的发生率[481;一项系统评价进一步探讨了心脏康复对患者身体活动水平的影响,结果发现参与心脏康复的患者的每日步数显著增加,平均增加1423步[95% CI(757.07~2089.43)，P<0.0001][49]。鉴于此，指南工作小组建议慢性冠状动脉综合征患者接受个体化心脏康复。②参考国内外指南中康复评估与干预方法、建议对慢性冠状动脉综合征患者进行综合心肺耐力评估,并根据评估结果,对患者进行有氧运动、抗阻训练等基于运动的康复干预方案(详见表 4)[43，50]
临床问题6：是否推荐对冠心病患者进行运动风险分层?
推荐意见：①推荐对冠心病患者进行运动风险分层,并根据结果制订运动处方(牛津分级,证据质量1a,推荐强度 A;GRADE 分级,1B)。②推荐所有冠心病患者均接受康复,低、中危患者至少接受3~6 次的门诊康复,高危患者应在严密监护下接受 18~36 次门诊康复,中途停止者需再次评估方可实行干预(牛津分级,证据质量 1b,推荐强度A;GRADE分级,1B)。
推荐意见说明：①多篇指南均强调了运动风险评估的重要性,风险分层对于确保运动处方的有效性和安全性至关重要[3,10,13,51-53]。保障运动安全性的关键在于,根据运动过程中急性心血管并发症的发生风险和动脉粥样硬化疾病的进展风险对患者进行分层[9]并根据临床特点将风险设定为最低、中、最高3个等级,强调在运动前、运动中和运动后对临床参数进行监测[9]；危险分层与并发症的发生相关[54],可用于预测运动相关不良事件和临床事件的发生风险[55]。推荐所有接受心脏康复的患者均进行个体化评估,并根据危险分层制订运动处方。②对于不同运动危险分层的患者,应给予不同强度的监护。低危患者运动时应从心电图监测开始,逐渐过渡至间歇性或无心电图监测(3~6次门诊康复);中危患者早期应在医务人员监督下开展运动(3~6次门诊康复),直至其运动期间的血流动力学正常且无运动不耐受表现后,可转至低危监护:高危患者运动时需要更严密、更长期的监护(18~36次门诊康复),该部分患者因参与能力受限可能会导致运动计划停止,如需继续干预,应经过适当的医疗再评估后方可进行!。多篇专家共识和指南[15,50]均认为,运动处方的制订应依据分层结果,推荐低、中危冠心病患者从中等强度开始,而高危患者从低等强度开始有氧运动训练[3]
临床问题7：冠心病患者接受有氧运动的干预效果如何?高强度间歇训练的效果是否优于中等强度持续训练的效果?
推荐意见：①推荐冠心病患者在完成运动耐量测试后,进行以有氧运动为主的干预(牛津分级,证据质量 1a,推荐强度 A;GRADE 分级,1A)。②相较于中等强度持续训练,高强度间歇训练可更高效地提高冠心病患者的心肺耐力,改善生活质量(牛津分级,证据质量 1c,推荐强度 A;GRADE 分级,1C)。③推荐对症状稳定且能耐受30 min中等强度持续训练的冠心病患者实施高强度间歇训练,可从短时间间隔开始逐渐过渡至中等时间间隔,再进阶至长时间间隔的高强度间歇训练(牛津分级,证据质量2b,推荐强度B；GRADE 分级，2D)。
推荐意见说明：①有氧运动可改善冠心病患者的峰值摄氧量和左心室射血分数,且对部分可改变的心血管危险因素(如低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇和收缩压)有积极影响[56-57],进而降低冠状动脉事件的发生风险。②多篇荟萃分析探究了高强度间歇训练与中等强度持续训练对冠状动脉疾病患者的影响,得到的结果相对一致[58-60]。新近的一项荟萃分析纳入了 22 项 RCT,发现高强度间歇训练在峰值摄氧量方面的增益优于中等强度持续训练[平均差(mean deviation,MD)= 1.35，95% CI(0.87~1.84)，P<0.00001]，证实高强度间歇训练在改善冠心病患者峰值摄氧量方面有一定的优势[61]；另一篇荟萃分析发现,高强度间歇训练更有利于患者生理功能和自我感知能力的恢复[SMD=0.23，95% CI(0.05~0.41)，P=0.014],并能减少与该疾病相关的功能障碍[62]。③多项指南阐述了高强度间歇训练方案的制订要点[13,52]有研究者提出了高强度间歇训练运动处方的进阶案例,建议通过1~2周的中等强度持续训练来评估患者的运动反应,以提高运动耐受性,并最大限度地减少不良事件和肌肉骨骼损伤的发生,一旦患者能够耐受30 min的中等强度持续训练,即可考虑从短时间间隔的高强度间歇训练(100%~120%峰值摄氧量,10s~1 min高强度间歇训练，2~4 min 中等强度持续训练)开始,逐渐过渡至中等时间间隔的高强度间歇训练(95%~100%峰值摄气量，1~3 min 高强度间歇训练2~4min中等强度持续训练)，再进阶至长时间间隔的高强度间歇训练(85%~90%峰值摄量，3~15 min 高强度间歇训练,2~4 min 中等强度持续训练)[63]。短时间间隔的高强度间歇训练对有氧适应度较低的冠心病患者有益,可用于开始和改善阶段[64-65];中等时间间隔和长时间间隔的高强度间歇训练方案更适用于有较强心肺适能的冠心病患者,可用于改善和维持阶段[66]
临床问题8：冠心病患者接受抗阻训练的干预效果如何?其最佳介人时间?
推荐意见：抗阻训练可有效改善冠心病患者的身体机能(牛津分级，证据质量1c，推荐强度A；GRADE分级，1B)。②抗阻训练联合有氧运动能显著改善冠心病患者的心肺适能和生活质量(牛津分级证据级别 2a,推荐强度 B；GRADE 分级，1C)。③低中危级别患者的抗阻训练方案是,上肢采用40%单次极限力量( one-repetition maximum,1RM)的负荷、下肢以 50% 1RM 的负荷开始训练,并逐渐增加运动强度高危患者的抗阻训练强度<40%1RM,每组重复8~10次(牛津分级,证据级别2a,推荐强度B;GRADE 分级,1C)。④建议对运动测试期间无心肌缺血、无严重室性心律失常、无症状和体征加重表现的冠心病患者在有氧运动的基础上介人抗阻训练(牛津分级,证据级别2b,推荐强度B;GRADE分级,1C)。⑤推荐对接受 CABG 手术且存在吸气肌无力的冠心病患者进行吸气肌训练,以改善吸气肌功能,缩短住院时间,减少术后肺部并发症(牛津分级,证据级别1c,推荐强度A:GRADE分级，1B)
推荐意见说明：①抗阻训练可有效改善冠心病患者的体重指数[SMD=-1.07，95% CI(-1.88~-0.27)，P=0.009]和体脂百分比[SMD=-0.68，95% CI(-1.08~-0.27)，P=0.001]，并有望提高患者的肌肉力量[SMD=0.57，95% CI(0.17~0.96)，P=0.29][67-69]②抗阻训练和有氧运动均可改善冠心病患者的心肺适能。相较于单一有氧运动，抗阻训练联合有氧运动对患者工作能力的改善效果更为显著[SMD=0.30,95%CI(0.12~0.48)1[6]。一篇纳入了 30 项 RCT 的荟萃分析也得到了一致的结果,其中联合运动组的生活质量生理健康评分和总体评分优于单一有氧运动组[0]因此,推荐冠心病患者采用有氧运动联合抗阻训练的训练方案,以最大程度改善功能。③目前大部分研究采用的是中等强度(40%~60% 1RM)的抗阻训练,高强度(80% 1RM)抗阻训练的应用证据有限[01。为保证冠心病患者在运动过程中获得最佳的血流动力学稳定性,推荐在 40%~60% 1RM 负荷下开始抗阻训练每组重复 8~10 次[7-21,休息时间应该超过1 min,以最大程度上恢复血压和心率[731。这与美国运动医学会目前的指南建议一致,其推荐在Ⅱ期心脏康复中对重点肌群进行中等强度的抗阻训练,上肢采用40%1RM 负荷、下肢采用 50% 1RM 负荷,每周 2~3 d,渐进性递增负荷[74]。运动模式包括抗自身重力的四肢运动(如肱二头肌拉伸、腿部伸展等),以及借助弹力带哑铃或下肢运动康复器械的训练等!。④有关冠心病患者抗阻训练最佳介人时间的证据有限，不同亚型冠心病患者的病情严重程度差异大、运动危险分层不同。大部分RCT是基于基线运动测试的结果来判断抗阻训练的介人时机。有研究纳入了26名心肌梗死后接受保守治疗的患者,对其中血流动力学稳定、能够完成运动耐量试验、且未因运动引起症状加重的冠心病患者进行抗阻训练!5]。还有研究提到,制订纳入和排除标准时,应排除基线运动测试期间出现心肌缺血和严重室性心律失常的冠心病患者,该研究纳人的患者均在血运重建18d以内开始抗阻训练,平均介入时间为术后7d,无不良反应事件发生[6]。⑤吸气肌无力是指最大吸气压力的降低(<正常值的 70%),这种无力与活动障碍、心肌梗死风险增加、较高的全因死亡率和心血管死亡率有关。一篇荟萃分析纳人了8项RCT,发现吸气肌训练可改善CABG 术后冠心病患者的吸气肌功能[MD=8.99.95% CI(2.39~15.60),P=0.0081.缩短住院时间[MD=-1.71.95% CI(-2.56~-0.87),P<0.001],减少术后肺部并发症[77]
临床问题9：冠心病患者是否能从传统运动训练中获益?
推荐意见：①太极拳、八段锦、五禽戏等传统运动训练可显著改善冠心病患者的生理指标、心肺功能、心理状态和生活质量(牛津分级,证据级别2c,推荐强度C；GRADE 分级,2D)。②对于无法参与现代心脏康复项目的老年患者或病情较重的心脏病患者,推荐采用个性化的传统运动训练作为有氧运动方式(牛津分级,证据质量 3b,推荐强度 C；GRADE 分级,2D)
推荐意见说明：①近年来,太极拳、八段锦、五禽戏等中国传统运动,因运动方式温和、动作风险低、易于长期坚持等优势,在慢性疾病康复中的应用越来越广泛。一篇荟萃分析发现,包括太极、气功在内的传统运动训练可显著改善冠心病患者的生理指标,特别是收缩压[SMD=0.78，95% CI(0.51~1.05),P<0.001]、舒张压[SMD=0.90,95% CI(0.61,1.20),P<0.001]和体重指数[SMD=1.05,95% CI(0.75~1.34)，P<0.001][78]；另一篇纳入了 21 项 RCT 的荟萃分析发现,与对照组相比,传统运动训练可有效改善患者的左心室射血分数、6min步行试验距离、摄氧量和生活质量[79]。②每周进行至少3次的太极拳锻炼对维持和改善动脉硬化和身体功能有良好的效果[80]。对于老年患者或病情较重的心脏病患者,太极拳和八段锦等中国传统运动训练不失为一种有益的选择。
临床问题10：是否推荐冠心病患者采用其它物理治疗?
推荐意见：对于加拿大心血管病学会心绞痛分级Ⅱ级及以上、纽约心脏病协会心功能分级I~III级且影像学检查提示存在可逆性心肌缺血客观证据的心绞痛患者,推荐采用体外冲击波治疗(牛津分级,证据级别 2a,推荐强度 D;GRADE 分级,2D)。②对于顽固性心绞痛患者,推荐采用增强型体外反搏治疗，标准方案为每次1h、每周6d、持续6周(牛津分级,证据级别2c.推荐强度 C;GRADE 分级,2D)。
推荐意见说明：①心脏体外冲击波能够通过超声定位向缺血心肌区域释放震波,以增加新生血管数量其能够降低冠心病患者的心绞痛分级「加权均数差(weighted mean difference,WMD)=-0.64，95% CI (-0.97~0.31)，P<0.001]和心功能分级[WMD=-0.54，95% CI(-0.86~-0.23)，P=0.001]，并增加6 min步行距离,改善患者的生活质量和左心室射血分数,降低再住院率[81]，其它系统评价的结果类似[82-83]。既往指南也提出,对于药物或介人等传统疗法治疗无效的终末期冠心病患者,可以使用体外冲击波治疗,以改善心绞痛症状、减少硝酸甘油使用量、提高生活质量[]。按疗程时长不同,可分为3月疗法和1月密集疗法,治疗能量为 0.024~0.090 mJ/mm2,在患者能够耐受的情况下可逐渐增加至 0.090 mJ/mm2,选择缺血最严重的1~2个节段作为治疗靶心肌,每个节段治疗9个靶点,每个靶点发放 200 次脉冲[85]。因体外冲击波设备昂贵,目前仅有少数心脏康复中心能够提供相关治疗,其应用和推广有一定的局限性。增强型体外反搏是一种非药物干预治疗稳定型心绞痛的技术,其能够促进血液流动,使心脏的冠状动脉供血得到显著改善,并使静脉回心血量和心排血量增加!。多篇荟萃分析证实了增强型体外反搏在治疗心绞痛方面的作用[87-88]。既往指南也建议采用增强型体外反搏来缓解冠心病患者的心绞痛状[43,89]。对于存在运动康复禁忌证的慢性冠状动脉综合征患者,可先行增强型体外反搏治疗,待病情好转后再行运动康复[90]。共识建议II期心脏康复患者进行增强型体外反搏治疗,每次60 min[91]。推荐增强型体外反搏的气源压力为0.45~0.50 kg/cm3,每日1次,每次1h,6次为1个疗程,每个疗程间隔1 d，共进行6个疗程[84]。其它物理治疗,包括脊髓电刺激、高压氧治疗的安全性及有效性尚不确切,需进一步研究。
